電動車椅子免許（更新）試験　チェック用紙

氏名　　　　　　　　　　　　　　　殿 試験日　平成　　　　年　　　　月　　　　日 　 判定員（日常場面）　　　　　　　　　　　　　印 　 判定員（操作技能）　　　　　　　　　　　　　印

日常場面からの判定

項目 判定 （どちらかに○） 備考 基本条件 電動車椅子に乗ることが不快でない（と思われる） はい・いいえ 随意的にコントローラに触れることができる はい・いいえ 交通道徳 指導者の指示に従うことができている はい・いいえ 危険なミスをしたとき、反省して意識面の改善がみられる はい・いいえ 安全運転を心がけている（減速・交差点での一時停止など） はい・いいえ 譲りあいの心を持っている はい・いいえ

電動車椅子技能試験での判定

項目 判定 （該当項目に○） 参考基準 操作技能 直進（前進） 安全性不十分 　 意識的な前進は可能 安定している 　 広いコースをはみ出さずに走破できる（幅2.5m・長さ10m）※1 十分安定している 　 狭いコースをはみださずに走破できる（幅1.2m・長さ10m）※2 直進（後退） 安全性不十分 　 意識的な後退は可能 安定している 　 後退するときに後方確認は可能 十分安定している 　 後退するときの確認・操作は安全 右左折 安全性不十分 　 意識的な右折もしくは左折は可能 安定している 　 大きなカーブ（左右いずれかでも良い）の走行可能（半径3m・幅2.5m）※3 十分安定している 　 小さなカーブ（左右いずれかでも良い）の走行可能（半径2m・幅1.5m）※3 方向転換 安全性不十分 　 意識的な方向転換は可能 安定している 　 幅2.5mのコース内をはみ出さずに一往復できる 十分安定している 　 その場での回転ができる（左右の一方でも可） 危険回避 安全性不十分 　 「ストップ」等の声掛けと同時に停止できる（一時停止） ほぼ安定している 　 広いスペースで止まっている障害物を回避できる 安定している 　 幅2.5m・長さ10mのコース内で止まっている障害物を回避できる※1・5 十分安定している 　 幅1.2m・長さ10mのコース内で通行人を回避できる※1・6

※1　幅は訓練棟周辺の廊下の幅にほぼ一致。長さはコース設定上可能な距離。

※2　幅は管理課前の狭い廊下の幅にほぼ一致。長さはコース設定上可能な距離。

※3　半径と幅は、訓練棟出口の状態にほぼ一致。

※4　半径と幅は、事務所前の状態にほぼ一致。

※5　高さ40ｃｍの木台1個

※6　スタッフ1名が歩いて正面から向かってくる。